Nieoperacyjne kruszenie kamieni moczowych

Litotrypsja kamieni moczowych falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo - ESWL

Zabiegi ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY) przeprowadza się na urządzeniach zwanych litotryptorami, w których generatory (źródła), odmienne w zależności od typu maszyny, wytwarzają fale uderzeniowe. Po odpowiednim ułożeniu chorego w stosunku do litotryptora, zapewniający prawidłowy przebieg fali przez ciało, namierza się kamień (RTG lub USG) w ognisku jej skupienia. W zależności od użytej energii, wielkości, twardości, położenia kamienia oraz wielu innych czynników, uzyskuje się na ogół jego dezintegrację po zastosowaniu od kilkuset do kilku tysięcy impulsów. Kamienie rozbite podczas litotrypsji na fragmenty zostaną wydalone samoistnie przez chorego w okresie od kilku godzin do kilku miesięcy po zabiegu.

Od momentu pierwszego klinicznego zastosowania litotryptora pozaustrojowego (1980 r.), metoda ta zdominowała leczenie kamicy moczowej. Wszędzie tam, gdzie ze względów ekonomicznych litotryptory są szeroko dostępne, stosowana jest u przeważającej większości chorych jako metoda pierwszego wyboru.

Przez minione dziesięciolecia byliśmy świadkami intensywnego rozwoju tej metody, a także ciągłego, niezwykle szybkiego doskonalenia sprzętu w kierunku zwiększenia skuteczności, ułatwienia obsługi, a przede wszystkim umożliwienia wprowadzenia na szeroką skalę bezpiecznych, bezbolesnych zabiegów ambulatoryjnych, mimo że w dalszym ciągu metoda uważana jest za bardzo bezpieczną, wiadomo coraz dokładniej o czynnikach mających wpływ na liczbę powikłań i potencjalne zagrożenia w przyszłości. Nauczono się, zwłaszcza w przypadkach kamicy skomplikowanej, kojarzyć ESWL z innymi metodami leczeniami kamicy aby osiągnąć najszybciej i najbezpieczniej najlepszy wynik dla chorego. Są doniesienia, które mówią, że w najlepszych ośrodkach ESWL liczba pacjentów operowanych z powodu kamicy nie przekracza 10-15%!!

ASPEKTY TECHNICZNE
Litotryptor jest urządzeniem składającym się z różnych elementów, jak źródło fali uderzeniowej, elementy ogniskujące wiązkę energii oraz urządzenie przenoszące falę dźwiękową do organizmu, jak również z urządzenia pozwalającego na obrazowanie złogu.
Fale uderzeniowe są falami dźwiękowymi i ich zachowanie w różnych środowiskach określają prawa akustyki. Na falę uderzeniową składa się początkowy, nagły wzrost ciśnienia, po których następuje faza ujemna, trwająca do końca propagacji fali. W praktyce medycznej fale uderzeniowe generowane są pozaustrojowo i kierowane do wnętrza ciała człowieka w celu zniszczenia twardego materiału, na przykład kamieni w drogach moczowych.

ŹRÓDŁA EMITUJĄCE FALĘ UDERZENIOWĄ
ŹRÓDŁO ELEKTROHYDRAULICZNE jest to najstarsza koncepcja wykorzystywania do tworzenia fal uderzeniowych, opracowana przez niemiecką firmę DORNIER i zastosowana w pierwszym litotrypferze wykorzystanym klinicznie. Wylądowanie iskrownika, umieszczonego w środowisku wodnym, powoduje powstanie pęcherzyka gazu, rozprzestrzeniającego się z prędkością ponaddźwiękową. Kolistego kształtu fala uderzeniowa odbija się od metalowej osłony w formie półelipsoidy, dzięki czemu dochodzi do skupienia fali w ognisku półelipsoidy. Strefa ogniskowa jest względnie duża, ciśnienia maksymalne są również wysokie. Strefa ogniskowa takiego litotryptora ma skłonność do przemieszczania się, w związku z czym powtarzalność kolejnych uderzeń jest ograniczona.

ŹRÓDŁO ELEKTROMAGNETYCZNE. Urządzenie jest skonstruowane w taki sposób, że metalowa membrana opiera się o spiralną cewkę, w momencie przyłożonego wysokiego napięcia do cewki dochodzi do odepchnięcia membrany co powoduje powstanie fali uderzeniowej biegnącej wzdłuż osi zbiornika z wodą. Generowane fale uderzeniowe są powtarzalne i zarówno ich energia i ogniskowanie mają charakter stały.

ŹRÓDŁA PIEZOCERAMICZNE. W tych źródłach szereg elementów piezoceramicznych znajduje się w sferycznej czaszy, co zapewnia jednocześnie samoogniskowanie fal uderzeniowych. Jednoczasowe przyłożenie prądu o wysokim napięciu do wszystkich elementów piezoceramicznych powoduje powstanie fal dźwiękowych. Każdy z elementów emituje falę o względnie niedużej energii ale kumulacja wszystkich fal w obrębie ogniska powoduje powstanie energii o dużej mocy. Piezoceramiczne źródła fal uderzeniowych są niezawodne. Obszar, przez który energia wnika w obręb ciała chorego. Jest duży dzięki czemu aplikacja fal prawie nie wywołuje bólu. Strefa ogniskowa jest względnie mała i ma kształt cygara.

Fale emitowane przez elementy piezoceramiczne powodują powstanie otworów niewielkich, ale głębokich. Fale pochodzące z generatora elektromagnetycznego drążą otwory w kształcie ostrosłupa o prostokątnej podstawie, zaś fale emitowane przez litotryptory elektrohydrauliczne- płytkie i szerokie kratery.

ESWL A SKŁAD CHEMICZNY KAMIENIA.
Skład chemiczny kamienia ma duży wpływ na przebieg litotrypsji. Na ogół szczawiany waonia kruszą się lepiej niż fosforany wapnia, wśród których szczególnie oporne są złogi zawierające bruszyt. Kamienie zbudowane ze szczawianów wapnia na ogół składają się z mieszaniny szczawianów jedno i dwuwodnych. Łatwiej kruszą się te z większą zawartością szczawianów dwuwodnych, czyste jednowodne są zazwyczaj bardzo twarde. Kamienie z kwasu moczowego są dość twarde, ale po zastosowaniu fali wysokoenergetycznej ulegają erozji na drobne fragmenty. Kamienie cystonowe rozbijają się bardzo źle, Przeważnie na duże części.

INFORMACJE DLA CHOREGO
Przed rozpoczęciem zabiegu ESWL chory powinien być dokładnie poinformowany o trybie zamierzonego leczenia, następstwach zabiegu oraz o potencjalnych zagrożeniach. Jest to niezwykle istotne, gdyż środki masowego przekazu utrwaliły opinię, że oto medycyna dysponuje niezawodną, bezbolesną i szybką metodą nieoperacyjnego leczenia kamicy.

Chory, który decyduje się na zabieg, musi mieć świadomość, że może się on zakończyć częściowym, a nawet całkowitym niepowodzeniem, a czasami dla osiągnięcia efektu ostatecznego potrzebne będą następne, często liczne seanse. Chory musi wiedzieć, że na skutek dezintegracji kamienia powstanie duża liczba małych fragmentów, które zostaną wydalone przez moczowód, co u większości pacjentów wiąże się z długotrwałymi niekiedy bólami o typie kolki nerkowej. Chory musi również wiedzieć, że w następstwie zabiegu może dojść do powikłań, które będą wymagały przyjęcia go do szpitala, wytworzenia przetoki nerwowej lub próby usunięcia z moczowodu metodą endoskopową, a w krańcowych przypadkach- operacyjną.

Podsumowując - możliwość dezintegracji kamieni moczowych metodą ESWL jest wspaniałym orężem w leczeniu tego typu chorób dając możliwość szybkiego powrotu do zdrowia i pracy zawodowej, nie jest to jednak metoda doskonała i w wielu przypadkach wymaga leczenia uzupełniającego w warunkach szpitalnych.